Спондилоартриты: клинико-патогенетическая характеристика, мониторинг течения, стандарты диагностики лечения

Українська Ревматологічна школа, 1-3 березня 2007 Лела Стуруа

Профессор Яременко О.Б.

Согласно классификации Европейской группы по изучению спондилоартропатий (ESSG) 1991 года к спондилоартропатиям (САП) относят анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) (АСА), псориатический артрит (ПсА), синдром Рейтера и реактивные артриты, артриты при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, ювенильный хронический артрит и недифференцированную САП. Если учесть, что недифференцированная САП обычно представляет собой этап развития определенной нозологии, то наиболее частыми представителями спондилоартритов являются АСА и ПсА. Наиболее важные общие патологические черты всей группы САП: поражение сакроилеальных сочленений и осевого скелета, энтезиты (боль/воспаление в местах прикрепления к кости связок и сухожилий), поражение суставов конечностей, частое вовлечение таких внесуставных структур, как кишечник, кожа, глаза, аортальный клапан. Роль генетического фактора в развитии САП подтверждается высокой частотой обнаружения у таких больных HLA B 27 (в отличие от больных без поражения осевого скелета): при АСА – >90% случаев, реактивных артритах - до 90%, ювенильной САП – 80%, воспалительных болезнях кишечника – 50-70%, ПсА – 50%.

Несмотря на наличие ряда существенных клинических и рентгенологических различий между ПсА и ревматоидным артритом (РА), патогенетические механизмы повреждения суставов при этих болезнях имеют много общего. Это относится в первую очередь к роли цитокинового каскада и ключевой позиции, которую в нем занимает фактор некроза опухоли (ФНО-α). Повышенное содержание ФНО-α находят как в воспаленной синовиальной оболочке, так и в псориатических бляшках, причем в синовии уровень экспрессии этого цитокина при ПсА и РА практически одинаков. В последние годы получены данные об участии ФНО-α и в патогенезе АСА. В частности, повышенные уровни ФНО-α обнаружены в сыворотке крови больных, синовиальной оболочке, сакроилеальных сочленениях.

Для объективизации и количественной оценки тяжести течения и ответа на лечебные воздействия ПсА и АСА применяются специально разработанные шкалы и индексы. Наиболее валидными для ПсА считаются PsARC (критерии ответа ПсА), ACR 20, ACR 50 и ACR 70 (счет Американской коллегии ревматологов 20%, 50% и 70% ответа), для кожных поражений – PASI (индекс площади и тяжести псориаза). Для АСА чаще используют рекомендованные рабочей группой оценки анкилозирующего спондилита (ASAS) критерии ремиссии и 20%, 50% ответа (ASAS 20, ASAS 50), индекс активности болезни (BASDAI), функциональный индекс (BASFI) и метрологический индекс (BASMI), в котором сочетается информация о различных аспектах подвижности позвоночника и в тазобедренных суставах.

Лечение ПсА практически не имеет принципиальных отличий от лечения РА, с той лишь разницей, что предпочтение отдается базисным препаратам, положительно влияющим и на кожные, и на суставные проявления – циклоспорину, метотрексату, лефлуномиду и анти-ФНО-препаратам (ремикейд). Результативность медикаментозного лечения АСА гораздо ниже. Это касается и глюкокортикоидов, и базисных средств (сульфасалазин, метотрексат), причем до сих пор не получено доказательств положительного влияния ни одного из этих препаратов на поражение позвоночника. В то же время примерно в 80% случаев наблюдается очень быстрый, выраженный и длительно сохраняющийся ответ на лечение ремикейдом (инфликсимабом). В связи с этим ремикейд рекомендован международным ASAS -консенсусом по лечению АСА (2003), консенсусом относительно биологической терапии при ревматических заболеваниях (2004) для терапии ПсА и АСА. В ASAS / EULAR рекомендациях по лечению АСА 2006 года подчеркивается, что у больных без поражения периферических суставов применение ремикейда не требует обязательного предшествующего или сопутствующего назначения традиционных базисных препаратов.