Використання ультразвукового дослідження опорно-рухового апарата в ревматології

Українська Ревматологічна школа, 1-3 березня 2007

О.П.Борткевич, К.А.Терзов
Національний науковий центр «Інстит,1999; Backhaus M. Et al., 1999).

Хоча МРТ має переваги щодо більш чіткого визначення параметрів грануляційної тканини, випоту та патології РМ, а також внутрішньокісткової патології, вона є менш доступною в клінічній практиці з-за високої вартості дослідження, часу дослідження та неприйнятності для частини пацієнтів по причині клаустрофобії тощо (Beltran J. et al., 1987; Petersson C. J., 1986). Численні переваги УЗД має і над рентгенографічним методом дослідження опорно-рухового апарата (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005; Терзов К.А. и соавт., 2006).

Ряд безсумнівних достоїнств - неінвазивність (на відміну від артроскопії), доступність, простота дослідження, економічність (у порівнянні із КТ і МРТ), забезпечили методу УЗД ОРА пріоритет серед інших інструментальних методів дослідження суглобів і м'яких тканин. УЗД високоінформативне у відбитті дрібних деталей поверхні кісток, зв'язково-сухожильного апарата, а також дозволяє виявляти/контролювати запальні зміни в тканинах. До числа основних недоліків УЗД відносяться неможливість візуалізації структури кісткової тканини, «оператор-залежність» процедури.

У зв'язку з вищесказаним, дуже важливо правильно використати можливості УЗД для виявлення патологічних змін у різних суглобах і м'яких тканинах, для чого необхідно знати не тільки знати можливості сучасних діагностичних апаратур, але й ультразвукову анатомію досліджуваної області й найбільш типові прояви патологічних змін.

Щодо діагностики РЗС, УЗД не придається достатньої уваги з боку спеціалістів-ревматологів, окрім УЗ-контролю за внутрішньосуглобовим введенням лікарських препаратів, не дивлячись на очевидні перспективи методу, які достатньо оцінені ортопедами-травматологами, які застосовують УЗД сьогодні навіть в рутинній клінічній практиці як з діагностично-лікувальною метою, так і в якості моніторингового методу контролю за ефективністю лікування (в т.ч. оперативного).

Відносно застосування УЗД в діагностиці РЗС, залишаються недостатньо вивченими наступні найбільш важливі питання:

•  наявності характерних ознак РЗС за даними УЗД;
•  діагностичної ролі УЗД на різних етапах розвитку РЗС;
•  ролі УЗД у визначенні активності системного аутоімунного запального процесу при РЗС з аутоімунними та імунозапальними механізмами розвитку;
•  можливості моніторингу фармакотерапії РЗС за допомогою УЗД.

УЗД опорно-рухового апарата (ОРА) повинне виконуватися за допомогою високочастотного лінійного датчика, що працює в діапазоні 7-20 Мгц. Застосування датчика з меншою робочою частотою (3,5-5) Мгц обмежується тільки дослідженням тазостегнового суглоба й дослідженням суглобів у дуже повних пацієнтів. Важливо також вибрати правильні програми дослідження для різних суглобів. Багато УЗ- приладів уже сьогодні містять набір стандартних програм для дослідження різних відділів ОРА. Сучасні УЗ-апарати оснащені також більшою кількістю додаткових режимів сканування, які дозволяють значно розширювати діагностичні можливості звичайного сіро-шкального сканування - такі, як режим нативної або тканьової гармоніки, режим панорамного сканування й режим тривимірної реконструкції. Так, сканування в режимі нативной гармоніки дозволяє одержати більш контрастне, ніж при звичайному сіро-шкальному скануванні, зображення ніжних гіпоехогенних структур, що відбивають зони розривів зв'язкового апарата, або меніска. Режим панорамного сканування дозволяє одержати розширене зображення відразу декількох структур, наприклад, тих, що утворюють суглоб, і відобразити їхнє просторове розташування. Тривимірна реконструкція забезпечує одержання не тільки волюметричн, інформації, але надає можливість одержувати багатоплощинні зрізи досліджуваних структур (у т.ч. фронтальні). Принципово новим є застосування високочастотних УЗ-датчиків, що забезпечують можливість візуалізації різних за е хогенністю та глибиною залягання структур. В останніх використається вузький УЗ-промінь, що працює у високочастотному діапазоні, що сприяє значному підвищенню латеральної розв'язної здатності в зоні УЗ-фокуса. Можливості УЗД також істотно розширилися у зв'язку із впровадженням у практику нових УЗ-технологій, заснованих на ефекті Допплера. Нові методики УЗ-ангіографії дозволяють візуалізувати патологічний кровоток у зоні запальних змін органів і тканин (наприклад, при синовіті).

На базі Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска» АМН України проводиться УЗД ОРА на апараті SONOLINE Omnia (Siemens) згідно сучасних рекомендацій (Backhaus M. et al., 2001; EULAR, Working Party on Imaging in Rheumatology, 2005). Основні параметри оцінки опорно-рухового апарата наведені нами в попередніх роботах (Борткевич О.П., Терзов К.А., 2005; Терзов К.А. та співавт., 2006).

Нами використовуються лінійні датчики з робочою частотою 7,5 МГц і більше, в разі дослідження найбільш поверхнево розташованих структур, чи конвексних датчиків з меншою робочою частотою – 3,5-5 МГц, що використовуються при дослідженні кульшового суглоба, або інших великих суглобів у дуже повних пацієнтів (Михайлов Е.Е. и соавт., 1999).

Згідно з методикою, оцінюються кісткові суглобові поверхні (зміни поверхні субхондральної кістки – наявність кист, ерозій, інших дефектів), СЩ, синовіальна оболонка (СО), навколосуглобові м'які тканини, наявність випоту, кровотоку в СО, зміни зв'язкового апарата, тощо. Загальний протокол УЗ-обстеження хворого на РЗС, наведено нижче (табл. 1).

 

Таблиця 1. Протокол обстеження опорно-рухового апарата (програма «Ортопедія»)

Показники

Суглобові компоненти

Опис

Суглобові співвідношення

•  збережені

•  ___________

Контури суглобових компонентів

•  чіткі / нечіткі /______________

•  голівка не змінена / сплощена / деформована / фрагментована

•  __________________________

Висота гіалінового суглобового хряща

•  нормальна / знижена / нерівномірно знижена

•  __________________________

Суглобова щілина

•  не розширена / звужена / розширена

•  __________________________

Випіт

•  однорідний / неоднорідний /

•  об ' єм_______мл

Синовіальна оболонка

•  не стовщена / стовщена / нерівномірно стовщена /

•  наявність/відсутність розростань

Кровоток у синовіальній оболонці

•  не фіксується / фіксується

•  параметри кровотоку_________________

Навколосуглобові м'які тканини

 

Висновок: __________________________

 

Для оцінки вираженості синовіту та кровотоку в СО використовується доплерівське дослідження в кольоровому й енергетичному режимах. Поперечні скани розділялися нами на три рівних сегменти – радіальний, медіальний і ульнарний – для зручності оцінки паннуса і васкулярізації. Оцінка проводилася за методикою, запропонованою M.Hau et al. (1999), що включає трьохбальну шкалу (0 – відсутність візуалізації паннуса та/чи кольорових сигналів на отриманому зображенні в аналізованій ділянці; 1 - незначно візуалізуємий паннус і/або одиничні кольорові сигнали; 2 - помірна візуалізація паннуса або помірна кількість кольорових сигналів; 3 - максимальна візуалізація паннуса і/або висока щільність кольорових сигналів, що зливаються на отриманому зображенні) і розрахунок «судинного індексу» (vessel index, СІ), що дорівнює сумі усіх кольорових сигналів, зафіксованих в аналізуємій ділянці на подовжніх і поперечних сканах, поділеній на число обстежених суглобів у кожній дослідженій підгрупі хворих.

 

Деякі дані УЗД опорно-рухового апарата при ревматичних захворюваннях

 

•  Патологія м ' язів.

Осифікуючий міозит локалізується найбільш часто в ліктьовій, тазостегновій, сідничій областях. УЗД-ознаки – гіперехогенні структури в проекції м ' язів, що скануються, з акустичною тінню.

•  Патологія зв ' язок та сухожиль.

а) Частковий чи повний розрив сухожилля – найчастіше виникає в місці прикріплення сухожилля до кістки чи м'яза (УЗД-ознака сухожиль з СО – часткове порушення фібрилярної структури сухожилля з формуванням анехогенного дефекту у вигляді синовіального випоту навколо ураженого сухожилля; сухожиль без СО – локальне потовщення сухожилля з порушенням контурів та фібрилярної структури останнього в місці дефекту; анехогенною ділянкою навколо ураженої зони за рахунок накопичення рідини в місці розриву.

б) Тендиніт: частіше спостерігається в сухожиллях надколінка, ротаторної манжети, ахілловому.

- сухожилля без СО : потовщені, ехоструктура неоднорідна, іноді – наявність гіперехогенних включень – ділянок фіброзу чи кальцифікатів по ходу сухожильних волокон.

- сухожилля з СО : потовщені, можливі зміни ехоструктури (частіше – зниження ехогенності), часто – помірні явища теносиновіту з накопиченням незначної кількості рідини.

- кальцифікуючий тендиніт : виникає частіше в сухожиллях верхньої кінцівки на фоні СЗСТ та метаболічних розладів (напр., подагра та метаболічні артропатії). При УЗД виявляються гіперехогенні включення (найчастіше – точкові, іноді - крупніші) в сухожиллях; останні часто потовщені.

в) Ентезити та ентезопатії. Досвід ревматологів-клініцистів свідчить, що на протязі тривалого часу ентезити (запалення ентезів - місць прикріплення до кістки зв'язок, сухожиль, апоневрозів, суглобових капсул) можуть бути єдиними клінічними ознаками ревматичних захворювань, особливо серо-негативних спондилоартропатій, в т.ч. анкілозивного спондилоартриту (в останньому випадку навіть при відсутності болю в крижовій ділянці, спині, чи периферичного артриту (Агабабова Э.Р., 2001). За даними В.Н.Коваленко, О.П.Борткевича (2004); D. McGonagle et al. (1998), е нтезит и п е редуют ь р о звит ку синов і т і в су глобі в нижн і х к і н цівок.

 

Таблиця 2. Критерії ранньої діагностики анкілозивного спондилоартриту: співставлення результатів рентгенографії та УЗД ентезів (14 локалізацій) (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2004)

Локалізація ентезу

КІЛЬКІСТЬ:

Ерозій кісткової тканини

Ентезофітів

рентген

УЗД

Рентген

УЗД

Гребні тазови х кісток (n =96)

2/2,1

1 8/18,8

6/ 6,5

28/29,17

Медіальний виросток стегнової кістки (n =96)

3 / 3, 1

19/19,8

6/ 6,5

32/33,33

Латеральний виросток стегнової кістки (n =96)

3/ 3, 1

13/13,54

5/5,21

3 0 /31,25

Верхній полюс надколінка (n =96)

4/ 4, 17

31/32,29

8/8,33

34/35,42

Нижній полюс надколінка (n =96)

2/2,1

11/11,5

7/7,29

25/26,04

Ахіллово сухожилля (n =96)

6/ 6, 25

28/29,17

11/ 11, 5

4 9 /51,04

Підош о вний апоневроз (n =96)

3/ 3, 1

2 7/28,13

4 /4, 17

44/45,83

Всього (n = 672)

23/ 3, 42

147/21,88

47/6,99

242/62,21

 

Як видно з таблиці, УЗД є набагато інформативнішим методом ранньої діагностики, в порівнянні зі стандартним рентгенологічним дослідженням.

 

3. Патологія суглобових сумок (гострі та хронічні бурсити) частіше спостерігається в верхньому та задньому заворотах КС, міжфасціальних просторах гомілки (особливо при розриві кисти Бейкера), субакроміально-субдельтовидній, ліктьовій, позап'ятковій сумках; рідше спостерігаються інші локалізації бурситів. УЗ-ознаки – збільшення розмірів сумки, анехогенна зона в проекції ураженої сумки (наявність вільної рідини), обмежена гіперехогенною оболонкою (стінка сумки).

 

Диференційними УЗ-ознаками гострого та хронічного бурситу є:

•  Товщина стінки сумки (при гострому бурситі стінки тонкі, при хронічному – товсті, досить часто – з нерівними контурами).

•  Особливості ехоструктури рідини в порожнині сумки (при гострому бурситі – гомогенна анехогенна, при хронічному – часто негомогенна, з наявністю ехо»+» включень, рухомих при проведенні функціональних проб, різного розміру та ехо-щільності).

•  Наявність васкуляризації при допплеровському дослідженні (при гострому бурситі найчастіше кровоток в стінці сумки відсутній, при хронічному – спостерігається часто).

 

4. Патологія підшкірно-жирової клітковини (ПЖК).

а) Набряк : спостерігається при запальному процесі (артрити, периартрит тощо), хронічній серцевій та венозній недостатності, лімфедемі, целюлиті тощо). При УЗ-дослідженні визначають збільшення об'єму ПЖК, зміни ехогенності (найчастіше суттєва гіпоехогенність сполучнотканинних фіброзних перетинок на фоні відносно гіперехогенних прошарків жирової тканини).

б) Локальні патологічні утворення при РЗ (в т.ч. ревматоїдні вузлики при РА, вузловаті утворення, переважно, в м\яких тканинах гомілки, при вузловатій еритемі, депозити при подагірі та метаболічних артропатіях), інородні тіла тощо.

 

5. Патологія суглобів*.

а) Випіт в порожнині суглоба

б) Гіпертрофія СО

в) Кровоток в СО

г) Зміни кортикального шару кісткових суглобових поверхонь (ерозивні, дегенеративні, в т.ч. остеофітоз; пухлинні ураження; патологія періосту, в т.ч. при остеомієліті; переломи/тріщини; тощо)

д) Зміни СХ, менісків (в т.ч. часткові та повні розриви), судин та інших м'якотканинних структур скануємої області

 

На основі накопиченого досвіду можна зробити висновки, що УЗД дозволяє виявити патологію суглобів та ураження периартикулярних м'яких тканин на ранніх стадіях розвитку РЗС, що надає цьому методу переваги перед традиційною рентгенографією. УЗД, поряд з лабораторними параметрами (ШОЕ, СРБ тощо), може визначати рівень активності захворювання на артрити, особливо РА, в ранній стадії розвитку цих хвороб. Крім того, УЗД є перспективним методом моніторингу ефективності фармакотерапії РЗС (РА, подагричного артриту, остеоартрозу, тощо).