Биологическая терапия аутоиммунных заболеваний: клиническая эффективность и возможности ее прогнозирования

Українська Ревматологічна школа, 1-3 березня 2007

Гнилорыбов А.М., Мелехина В.А.
Государственный медицинский университет им. М.Горького,
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака АМН Украины, Донецк

Последнее десятилетие отмечено бурным ростом и внедрением новых биотехнологий в лечение аутоиммунных заболеваний. Лечение анкилозирующего спондилоартрита (АС), ревматоидного артрита (РА), псориатического артрита, язвенного колита и других аутоиммунных болезней было революционизировано внедрением антагонистов фактора некроза опухоли (ФНО) (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб).

По мнению Josef S. Smolen и соавт. (2006), оптимальное лечение РА предполагает ранний диагноз, раннее начало лечения с комбинацией базисных препаратов и биологических агентов в сочетании с адекватным контролем активности болезни.

В многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях эффективности инфликсимаба, с одной стороны, около одной трети пациентов демонстрировали превосходный (ACR 50% и более) результат лечения; в то же время, почти у половины больных не отмечено существенного улучшения показателей активности болезни (Lipsky P. E., 2000). Таким образом, спектр ответа варьирует от ремиссии до абсолютного отсутствия ответа на лечение. Такая гетерогенность результатов лечения может быть связана с высокой вариабельностью продукции ФНО в норме (M. Jit, 2005).

В последнее время государственные органы и страховые компании пытаются урегулировать назначения антитуморнекротических средств (F. Wolfe, 2005), поскольку эксперты признают несовершенство большинства рекомендаций по применению биологических антицитокиновых препаратов. В то же время, аутоантитела (ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела и др.), металлопротеазы и «костные» маркеры (остеопротегерин, олигомерный матриксный протеин хряща и др.) не могут помочь в прогнозировании ответа на лечение инфликсимабом (T. Lequerre, 2007).

Один из возможных вариантов ранней оценки эффективности лечения – исследование динамики С-реактивного протеина (СРП) крови. Почти у 93% пациентов, ответивших на лечение инфликсимабом, отмечено раннее (уже на 2-й неделе) и значительное снижение уровня СРП. Недостаточное подавление СРП на 2-й неделе отмечается при плохом ответе на лечение антицитокиновым препаратом (86%).

Недавно показано, что клинический ответ на биологический препарат при АС может быть обусловлен генетическим полиморфизмом гена, кодирующего ФНО в позиции 308 (ФНО-альфа 308 G / G генотип отмечали у пациентов с хорошим ответом на лечение, при генотипе A / A или A / G ответ был хуже) (M. Seitz, 2007).

Другая возможность прогнозирования результатов лечения инфликсимабом – мониторирование его сывороточных уровней и антител к препарату. Это может помочь оптимизировать индивидуальное лечение путем эскалации доз или укорочения периода между введениями (Klaus Bendtzen, 2006).

Иммуногистохимическое исследование синовиальной оболочки в процессе лечения АС помогает верифицировать эффективность биологической терапии. Биомаркерами успешного лечения являются синовиальные макрофаги, уровень полиморфноядерных клеток и выраженность экспрессии MMP -3 (Elli Kruithof, 2006).

Таким образом, гетерогенность ответа на биологические препараты в сочетании с отсутствием строгих доказанных прогностических маркеров свидетельствуют о необходимости пересмотра показаний к назначению в сторону как можно более раннего назначения антицитокиновых средств в сочетании с эффективными базисными препаратами. Авторы приводят результаты собственных исследований клеточной гиперпродукции ФНО-альфа моноцитами крови больного и возможности использования данного показателя для прогнозирования эффективности лечения и оптимизации терапевтических схем.