Ремикейд: эффективность в реальной клинической практике (4-хлетний опыт применения)

Українська Ревматологічна школа, 1-3 березня 2007

Гнилорыбов А.М., Мелехина В.А.
Государственный медицинский университет им. М.Горького,
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака АМН Украины, Донецк

Современные схемы базисной терапии аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит (ПсА), анкилозирующий спондилоартрит (АС) и некоторых других, обладают рядом серьезных недостатков:

•  Не установлены оптимальный препарат или комбинация препаратов, которые следует применять в начале лечения.
•  Не отработаны критерии замены базисных средств и оптимальные препараты при смене протокола.
•  Не установлена оптимальная последовательность терапевтических «сегментов».

В 2003 году в Украине зарегистрирован первый биологический препарат, представляющий собой химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа – Ремикейд (инфликсимаб). Биологическая терапия с использованием антитуморнекротических препаратов в значительной степени изменила подходы к лечению некоторых ревматических болезней. За последние четыре года нами накоплен опыт применения ремикейда в лечении ряда ревматических заболеваний, представленный ниже.

В открытое сравнительное исследование эффективности лечения ремикейдом (n =20) и медленнодействующими модифицирующими средствами (метотрексат, n =8, лефлуномид, n =16, сульфасалазин, n =9, мофетила микофенолат, n =7, контрольная группа, n =6) были включены 13 мужчин и 52 женщины РА в возрасте от 16 до 73 лет (46,02±14,48 года). Средняя продолжительность РА составила 7,45±6,32 года. Доза ремикейда была стандартной и составила 3 мг/кг, продолжительность наблюдения – от 3 месяцев до 3,5 лет). Только четверо пациентов были серонегативными, уровень РФ крови составил 193,92±552,88 U / ml. Достоверных отличий между группами по возрасту, продолжительности заболевания, исходному уровню СРП и активности болезни до начала терапии не было (p >0,1).

Кроме того, под наблюдением находилось 7 пациентов анкилозирующим спондилоартритом (мужчины) и 4 больных с псориатическим артритом (женщины). У всех пациентов с АС и ПсА проведены курсы низкодозной терапии (3 мг/кг).

Нами использованы следующие критерии оценки результатов лечения:

•  При РА – 28 суставной счет, оценка активности болезни (VAS), индексы нарушения функции (HAQ, Lee), комплексная оценка активности (DAS 28)
•  При ПсА – оценка активности PASI
•  При АС – индексы BASDAI (BASFI, BASMI, SF -36)

При применении базисных препаратов клиническое улучшение по критериям EULAR (dDAS 28>0,6) достигнуто у 50% пациентов, в контрольной группе клиническое улучшение отмечено у 2 больных (33,3%). При применении биологической терапии (ремикейд) у 3 пациентов с РА (15%) не было достигнуто клинического улучшения и лечение было прекращено. У 2-х больных лечение остановлено из-за появления побочных эффектов (миопатия, повышение АЛТ > 1.5 N). Таким образом, клиническая эффективность составила 83,9%. Максимальной эффективность была в группе пациентов с АС (у всех 7 больных).

При изучении структур-модифицирующего действия (по данным рентгенографии методом Шарпа / Ван дер Хейде) показано (рис. 1), что применение ремикейда приводило к «заживлению» эрозий – скорость образования новых эрозий стала отрицательной. Среди других препаратов наилучшее влияние на сохранение структуры сустава оказывал метотрексат. Средняя скорость образования новых эрозий при отсутствии приема базисных средств (группа контроля) составила около 10 в год.

 

Рисунок 1. Скорость появления эрозий (E/t) при РА в разных группах лечения

Выводы:

•  В нашем исследовании подтверждена высокая эффективность биологического антитуморнекротического препарата ремикейда (около 84%).

•  Сравнение эффективности ремикейда с монотерапией базисными препаратами было в пользу антицитокинового препарата как по влиянию на клиническую активность заболевания, так и по переносимости.

•  Ремикейд не только обладает структур-сохраняющим действием, но и единственный приводил к заживлению костных эрозий.

•  Остается необъясненным факт отсутствия эффекта у ряда пациентов с исходно высокой активностью заболевания.

•  В связи с обнаруженной структур-сохраняющей и даже структур-«заживляющей» активностью ремикейда следует назначать препарат в более ранние сроки болезни для предупреждения ранней инвалидизации. В связи с этим представляется важной разработка методов прогнозирования эффективности биологических препаратов.