Оптимизация диагностики и лечения больных ревматоидным артритом

Українська Ревматологічна школа, 1-3 березня 2007

Г.И. Лысенко, Л.В. Химион, И.В. Крикливый.
Кафедра семейной медицины НМАПО имени П.Л. Шупика

Ревматоидный артрит – одно из самых распространенных хронических воспалительных прогрессирующих заболеваний суставов, распространенность которого составляет около 0,2- 1%-2% среди взрослого населения Европы.

В последние годы на наших глазах происходят революционные перемены и в научной, и в клинической ревматологии, связанные с синтезом и началом широкого клинического применения нового вида терапии РА – биологической терапии, широкое внедрение которой в мире реально привело к формированию новой парадигмы лечения ревматоидного артрита и изменению целей терапии РА.

Результаты клинических исследований убедительно показывают возможность достижения реальной ремиссии ревматоидного артрита, прекращения и предупреждения развития необратимого разрушения суставов у большинства больных при рано начатом комплексном лечении РА традиционными средствами базисной терапии (метотрексат) в сочетании с препаратами биологической терапии, в частности – ингибиторами туморнекротического фактора альфа (ТНФальфа). Применение препаратов биологической терапии, подавляющих действие туморнекротического фактора в сочетании с метотрексатом уже называют «золотым стандартом» лечения раннего ревматоидного артрита, а значимость антиТНФ терапии в лечении РА сравнивается с применением ингибиторов АПФ для лечения сердечной недостаточности или статинов – для лечения гиперлипидемий.

Нами проведено определение титра антиЦЦП антител у 60 пациентов с разной ревматологической патологией и здоровых лиц с применением лабораторных тестов «Иммуноскан РА» (Нидерланды) методом ИФА.

І группу составили 30 больных достоверным РА (соответственно критериям АКР 1987г), ІІ - 10 больных остеоартрозом, ІІІ - 10 больных СКВ, ІУ -10 практически здоровых лиц (некоторые характеристики обследованных групп пациентов представлены в таблице1). В исследование включались больные с наличием обострения основного заболевания (согласно оценке общепринятых клинико-лабораторных показателей) на момент первичного осмотра; антиЦЦП антитела определялись 2 раза в ходе исследования на фоне применения базисной терапии основного заболевания согласно установленному диагнозу с интервалом в 12 недель; в эти же сроки определялись показатели активности РА: оценка болезненных и припухших суставов, оценка выраженности артрита пациентом по визуально-аналоговой шкале (1-100мм), СОЭ с дальнейшим определением общей активности РА - DAS 28. через 12 недель терапии ответ на лечение определялся в соответствии с критериями Европейской противоревматической лиги (EULAR): хорошим ответом на лечение считали снижение DAS 28≤3,2 и уменьшение индекса активности РА >1,2.

Таблица 1. Характеристика групп обследованных

Показатель РА (n=30) ОА (n=10) СКВ (n=10) Практически здоровые лица (n=10)
Средний возраст, лет 42,4±6,1 53,5±5,2 34,2±7,2 38,5±10,5
Женщин, % 90,1 70 100 50
Средняя длительность основного заболевания, лет 5,4±3,5 3,5±2,8 3,1±1,6 -
Медикаментозная терапия А:МТ+НПВП+ ГКС Б:МТ+НПВП+ Ремикейд ® НПВП+ Хондро-протекторы Азатиоприн+ НПВ+ГКС -

 

В группе больных РА на основании анализа течения артрита за предыдущие 6-12мес были отобраны 20 больных с недостаточной клинической эффективностью базисной терапии метотрексатом в дозе 10-15мг/нед., которым в дополнение к метотрексату назначался Ремикейд ® (3мг/кг веса в/в капельно) 4 введения на протяжении 12 недель.

Плазма крови для определения концентрации антиЦЦП антител отбиралась до начала 12-недельного периода наблюдения и лечения и по окончании этого срока у всех обследованных; титр антител определялся одновременно в парных пробах плазмы у всех обследованных методом ИФА после окончания 12 недельного периода наблюдения/лечения у всех пациентов. Диагностическим считался титр антиЦЦП антител более 20 Ед/мл (согласно инструкции изготовителя тестовых лабораторных наборов).

Полученные результаты:

Титр антиЦЦП антител у обследованных больных РА колебался в широких пределах: от 5 до 1600 Ед/мл, что трактовалось нами следующим образом: - 5-20 Ед/мл – отрицательный титр:- 21-250Ед/мл – невысокий; - >250 <1000 Ед/мл – высокий; - > 1000 Ед/мл – очень высокий. Повторное определение антиЦЦП антител после окончания 12-недельного периода наблюдения/лечения не выявило изменений антиЦЦП статуса (т.е. изменения отрицательного титра в положительный и наоборот) у обследованных пациентов.

Обнаружено, что большинство антиЦЦП-позитивных больных РА (77,3%), относились к группе больных с недостаточным ответом на стандартную терапию артрита (метотрексат 10-15мг/нед, НПВП, ГКС внутрисуставно и до 15мг/сут по преднизолону перорально); в то время, как в группе больных РА с адекватным клиническим ответом на стандартную терапию – лишь 50% имели диагностический титр антиЦЦП антител, который был в среднем достоверно ниже, чем в группе больных с недостаточным ответом на лечение. При этом очень высокие титры антиЦЦПат (более 1000Ед/мл) определялись только у больных с недостаточным ответом на лечение.

Через 12 недель лечения клинико-лабораторные показатели активности РА (DAS 28), имели положительную динамику в обеих обследованных группах, что сопровождалось достоверным изменением концентрации антиЦЦП антител в сторону уменьшения только в группе пациентов, получавших терапию Ремикейдом; при этом статистически достоверное снижение концентрации антиЦЦП антител выявлено в подгруппе больных с изначально очень высокими титрами антиЦЦП антител.

Таблица 2. Концентрация антиЦЦП антител и эффективность применяемой в течение 12 недель терапии в подгруппах больных РА в динамике

А Б
До лечения После 12 недель лечения До лечения После 12-ти недель лечения
антиЦЦПат DAS 28 антиЦЦПат DAS 28 антиЦЦПат DAS28 Анти ЦЦПат DAS28
1450,3±120,2 6,1±0,52 145,3±105,4 4,3±0,45 - - - -
565,2±95,5 5,0±0,35 320±125,5 4,4±0,40 650 4,9 600 4,7
160,4±85,4 4,6±0,42 135±60,6 4,1±0,30 125,5±55,5 4,5± 0,24 150,5± 30,5 3,5±0,35
11,5±8,5 4,2±0,55 10,8±5,8 4,1±0,25 9,4±4,0 4,2± 0,25 8,5±0,55 3,0±0,24

Выводы:

1. Высокая и очень высокая концентрация антиЦЦП антител в плазме крови больных РА сопровождается недостаточным ответом на стандартное лечение метотрексатом.

2. Применение Ремикейда ® совместно с метотрексатом позволяет улучшить эффективность терапии РА у больных с недостаточным клиническим ответом на лечение одним метотрексатом.

3. Снижение активности РА у пациентов, лечившихся с применением Ремикейда, сопровождалось достоверным снижением титра антиЦЦП антител в плазме крови у больных с исходным очень высоким титром антиЦЦП антител, что, возможно, может быть использовано в дальнейшем как критерий отбора больных РА для лечения Ремикейдом ®.